近年來我國不孕癥人數呈現逐年遞增趨勢，其發(fā)病機制復雜且病因多樣化。輔助生殖技術 ( ART) 已成為解決大部分不孕患者生育問題的方法，女性生殖道微生物與ART妊娠結局的關系也日益受到人們的關注。女性生殖道微生態(tài)系統(tǒng)是由多種微生物群組成的獨特的動態(tài)體系。
 

 

　　長期以來，女性生殖道微生態(tài)主要集中在對陰道的研究。女性陰道中的微生物在陰道衛(wèi)生、性生活頻率等方面的影響下，其構成也在發(fā)生著變化，菌群失調和致病微生物感染可能對生育及分娩產生影響。有研究推測生殖道微生態(tài)的異?？赡芘c不良妊娠結局，如植入失敗、自然流產及早產等有一定相關性，但目前對生殖道微生態(tài)進行分析的研究還很少 。

 

　　隨著實驗室檢測技術的進步，研究者開始對宮頸、宮腔、卵泡液等多方面進行微生態(tài)的檢測，推翻了子宮腔內是無菌的傳統(tǒng)理念，并證實宮腔內有微生物的存在，且宮腔內微生物的構成對生育力有一定的影響。

 

　　本研究通過使用基質輔助激光解析串聯飛行時間質譜（MALDI-TOF），對接受ART助孕的女性患者宮腔菌群進行分析，并探討宮腔微生態(tài)改變與妊娠結局的關系。研究發(fā)表在《生殖醫(yī)學雜志》11月刊。

 

 

　　研究者以2019年10～12月在沈陽北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行體外受精/卵胞漿內單精子注射（IVF/ICSI）并接受凍融胚胎移植（FET）的不孕患者為研究對象。

 

 

　?。?）年齡<40歲；

 

　?。?）移植胚胎中至少包括1枚形態(tài)學評分優(yōu)質胚胎（7～9細胞I級D3胚胎或3BB以上的D5囊胚）；

 

　?。?）無粘膜下肌瘤或內膜息肉等宮腔占位性病變者。

 

 

　?。?）移植困難者；

 

　?。?）輸卵管積水沒有處理或處理后仍；

 

　?。?）中重度子宮內膜異位癥；

 

　?。?）抗磷脂綜合征等免疫性疾病、甲狀腺功能異常、嚴重系統(tǒng)性疾??；

 

　?。?）薄型子宮內膜（子宮內膜厚度＜5.0 mm）以及胚胎移植術前7 d內查陰道分泌物提示分泌物異常者。

 

 

　　患者胚胎移植操作后，對其胚胎移植導管的內管進行細菌培養(yǎng)，利用基質輔助激光解析串聯飛行時間質譜（MALDI-TOF）對培養(yǎng)菌落進行鑒定。

 

　　根據鑒定結果并按宮腔內細菌檢測是否以乳桿菌為主要菌群分為3組，只含乳桿菌的為乳桿菌主導組（n=122）、未培養(yǎng)出任何細菌的為檢測陰性組（n=40）、同時含乳桿菌與非乳桿菌的為非乳桿菌組（n=76）。

 

　　比較3組患者的一般資料，結合其臨床資料分析宮腔微生物與妊娠結局的關系。

 

　　應用易侕統(tǒng)計軟件和R 3.4.3 進行統(tǒng)計分析。
 

 

 

 

　　質譜鑒定結果顯示，檢出細菌的移植周期占總移植周期的83.19%（198/238），在菌屬水平上，宮腔內檢出的乳桿菌屬占檢出菌屬總體的57.34%，非乳桿菌屬包括鏈球菌屬、棒桿菌屬、葡萄球菌屬、加德納菌屬和腸球菌屬（表1）。

 

 

　　3組患者的年齡、配偶年齡、體重指數（BMI）、不孕年限、不孕類型、不孕因素、基礎FSH、子宮內膜厚度及FET內膜準備方案等比較均無顯著性差異（P>0.05）；乳桿菌主導組和非乳桿菌組中的抗苗勒氏管激素（AMH）均顯著低于檢測陰性組（P＜0.05），而乳桿菌主導組與非乳桿菌組比較無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

 

 

　　3組患者的移植胚胎類型及移植胚胎數比較均無顯著性差異（P＞0.05）；乳酸桿菌主導組患者的臨床妊娠率顯著高于非乳桿菌組（P<0.01），而檢測陰性組與非乳桿菌組比較無顯著性差異（P＞0.05）（表3）。

 

 

　　單因素分析結果顯示，宮腔內菌群分布差異對臨床妊娠率有顯著影響（P＜0.05），而不孕年限、BMI和不孕類型等對妊娠結局均無顯著影響（P>0.05）（表4）。

 

　　采用多因素Logistic回歸分析宮腔內菌群對妊娠率的影響，顯示當宮腔內菌群為非乳桿菌時可以使臨床妊娠率顯著降低84%[OR=0.16, 95% CI=（0.06, 0.39）, P<0.05]，在調整女方年齡、基礎FSH、AMH和移植胚胎數等混雜因素后，宮內菌群仍是影響妊娠結局的獨立危險因素87%[OR=0.13, 95% CI=（0.04, 0.38）, P<0.01](表5)。
 

 

 

　　在人類微生物計劃 (human microbiome project, HMP) 的推動下，微生物群對人類生殖的重要性越來越被。

 

　　ART成功主要取決于患者年齡、胚胎質量和子宮內膜容受性。

 

　　隨著實驗室技術的發(fā)展，獲得優(yōu)質胚胎的幾率已經大幅度提升，子宮內膜容受性則成為提高輔助生殖結局的新突破口。

 

　　女性生殖道微生物群可能會影響全身及局部的免疫，從而影響到內膜容受性。女性生殖道微生物已成為近些年的研究熱點。

 

　　早期由于對微生物鑒定及取樣方面的局限性，人們認為宮腔內是無微生物的。

 

　　但隨著技術的發(fā)展，利用16s rRNA技術對子宮內膜檢測發(fā)現了低生物量微生物，從而證實子宮內確實是有菌的。

 

　　現在對于子宮微生物群的研究越來越多，但主要集中在子宮內的微生物群對后代和新生兒免疫的影響等方面，而子宮內膜菌群對妊娠結局以及對生殖健康的重要性往往被忽視。

 

　　本研究是使用MALDI-TOF MS進行菌屬鑒定，這是近年來在微生物鑒定領域應用發(fā)展迅速的一種新型鑒定技術。

 

　　該技術與16s rRNA測序的方法相比，雖然16s rRNA測序技術可以檢測到需要特殊培養(yǎng)的稀有菌屬，但其卻不能區(qū)分活菌或者死菌的細菌碎片。

 

　　而MALDI-TOF MS則能夠檢測蛋白質和核酸等生物大分子、鑒定的率優(yōu)于傳統(tǒng)的方法、且操作簡單、耗時時間較短、整個過程幾乎不需要額外的耗材、鑒定花費低、可對臨床樣本快速，更能滿足臨床的需求。

 

　　目前，病原菌影響胚胎著床的機制尚不清楚。有研究表明微生物群對免疫有影響。

　　

　　如果微生物在妊娠前已經影響了子宮的免疫環(huán)境，則會極大的影響子宮內膜的接受能力和初始胎盤的正常形成，從而可能會導致不孕或胎盤功能受損。

 

　　也有學者認為以非乳桿菌為主的微生物群可能會引發(fā)子宮內膜炎，從而影響胚胎植入的成功率。
 

 

　　此外，人們還需考慮一些直接產生微生物的代謝物和（或酶）相關的作用機制，這些代謝物能夠產生相關的復合物，在子宮內膜上皮誘導關鍵的細胞通路。

 

　　在胚胎著床期，需要子宮內膜與囊胚之間正確的相互作用，滋養(yǎng)細胞的遷移與血管重構的潛在機制可能與內膜有關，如果微生物及其代謝物在復雜的子宮環(huán)境中影響了任何一種生理作用，都可能影響胚胎著床。

 

　　Tao等通過評估從70名行VF-ET患者導管獲得的微生物群，檢測到大量乳桿菌，其次還有棒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌和雙歧桿菌等。

 

　　Franasiak等通過對33名接受輔助生殖助孕婦女在ART期間胚胎移植導管獲得子宮內膜微生物組進行的研究，也證實了乳桿菌是較豐富的菌屬。

 

　　本研究發(fā)現接受ART的不孕癥女性宮腔內菌群優(yōu)勢菌屬主要為乳桿菌屬，與上述研究結果一致。

 

　　在子宮內膜容受期宮腔內菌群的分布與妊娠結局相關性分析中發(fā)現。

 

　　當移植時宮腔內微生態(tài)以非乳桿菌為主時妊娠率顯著降低（P<0.05），調整模型中影響臨床妊娠率的相關因素后進行多因素Logistic分析發(fā)現，未調整和調整模型未顯著改變相關結果 [OR=0.13, 95% CI=（0.04, 0.38）, P<0.01]，提示宮腔內菌群為非乳桿菌是影響輔助生殖結局的獨立危險因素。

 

　　這與以往大部分的研究結果是一致的。但也有研究者發(fā)現以乳桿菌為主的宮腔內環(huán)境并不能改善妊娠結局。因此，兩者關聯性仍需探討。

 

　　同時，研究者也發(fā)現宮腔內檢測陰性組妊娠率高于非乳桿菌主導組（65.00% vs 36.84%），Logistic分析發(fā)現，檢測陰性組與臨床妊娠之間有顯著的相關性（P<0.05），提示即使未檢出乳桿菌的存在，妊娠也是有可能的，但次于以乳桿菌為主導組。

 

　　綜上所述，ART結局受諸多因素影響，宮腔內異常菌群的存在可能影響妊娠結局。其機制尚需深入研究，可為今后不孕癥的臨床決策提供依據和新思路。

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